这份资料是以卫生部制定的医院信息系统运行与应用管理规章制度为基础，整理出一套规章制度汇编，可供研究参考。原版本虽然基于具体医院有关工作而制定，但其思想、思路与大多数条款具有借鉴价值。

第一类  公共管理

一、计算机网络系统管理规则

(一)总则

1．为了加强医院计算机网络系统的领导和管理，促进医院信息系统的应用和发展，保障系统有序运行，制定本规则。

2．本规则所称的计算机网络系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统．

3．医院计算机网络系统管理是为了保障系统建设和应用，保障系统功能的正常发挥，保障运行环境和信息的安全，满足各工作站操作和维护的全部活动的正常进行。

4．本规则适用于全院应用中联医院信息系统的所有单位和个人．

(二)组织管理

1．医院计算机网络系统的组织管理机制是医院信息系统领导小组(简称领导小组)．

2．领导小组由下列人员组成：

组长：院长或被赋权的副院长

副组长：业务副院长或职能机关领导

   成员：医务处主任、护理部上任、信息科主任、经管科主任、药剂科主任、医务处和护理部主管医疗和护理工作的助理员各1名、计算机工程技术人员。

3．领导小组的主要职能和任务：

(1)制定医院信息系统建设和应用总体规划及阶段实施计划，审查和制定系统应用中工作流程、技术规范、性能指标、有关人员职责和规章制度。

(2)协调解决工程实施和系统应用中的重大问题。

(3)组织安排系统建设和应用中的重要活动，如规则制定，网络管理、系统配置，人员培训等。

4．医务处领导在系统建设和系统应用过程中负责日常组织及协调管理工作。

5．计算机室是系统建设、应用组织的骨干，是系统运行的保障者，应对所属人员实行分工负责。

6．计算机工程技术人员全面负责系统规则、计划、系统配置的起草，负责系统调试、系统维护、安全管理、人员培训等技术管理工作。

(三)网络的技术管理

1．计算机工程技术人员是网络系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对网络系统的操作和维护进行管理．

2．网络内各类设备的配置，由系统负责人提出配置规划和计划，报有关领导审批后实施。

3．每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，计算机工程技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器上进行全面调试，达到功能要求且排除一切可能的数据冲突后交用户实际上网使用．

4．计算机工程技术人员实行分工负责制。网络中心各种设备由计算机室负责人管理或指定专人负责．

5. 系统管理员或机房值班人员负责网络服务器的数据备份和日结工作。

6．网络系统负责人负责各工作站模块登录口令密码的设置并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。

7．根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实施。

8．系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障时，应遵循《网络服务器故障应急处理规程》处理。

(四)网络系统安全管理

1．网络系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。

2．系统负责人和计算机工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。

3．利用用户管理模块或其他技术手段对系统用户访问权限进行管理，用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。

4．系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令密码。

5．计算机工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效的隔离、排除和恢复，对数据库及时进行维护和管理。

6．所有进入网络使用的软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的软盘，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”蔓延的有关人虽，应严格按照《医院计算机网络系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚。

7．网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由计算机工程技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。

8．所有亡网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。

9．保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。

10．计算机工程技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

(五)工作站管理

1．各工作站所有使用人员必须严格遵守《医院计算机网络系统安全保护规则9、《医院计算机网络系统管理规则》、《网络工作站录人人员管理通则》所规范的各项操作规程以及有关计算机管理制度。

2．严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细致认真、一丝不苟、快速准确，及时完成各项数据录入．

3．经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好网络设备的日清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态。

4．加强设备定位定人管理，未经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有网络设备、设施。

5．机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保安措施，避免发生意外．

6．机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作。

7．严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时报告。

二、计算机网络系统安全保护规则

(一)总则

1．为了保护医院计算机网络系统安全，促进医院计算机的应用和发展，保障中联医院信息系统的顺利运行，特制定本规则。

2．本规则所称计算机网络系统，是指在医院信息系统中，由计算机及其配套的设备、设施构成，按照中联医院信息系统的应用目标和规则对数据信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。

3．计算机网络系统的安全保护，是保障计算机及配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障医院信息管理系统功能的正常发挥，以维护计算机网络系统的安全运行．

4．计算机网络系统的安全保护，重点是维护网络系统中数据信息和网络上一切设备的安全．

5．医院内全部上网运行的计算机的安全保护都适用本规则．

2．违反本规则的规定，有下列行为之一的，由医务处处以经济处罚：

(1)在工作站进行与网络工作无关操作而造成危害的；

   (2)私自拆卸、更改网络设备而造成危害的；

   (3)向院外人员泄露口令密码而造成不良后果的；

   3．利用终端设备进行与网络工作无关的操作，导致病毒侵袭而造成损害的下列行为之一的，由医院处以经济处罚：

   (1)造成设备损害，处以所损坏设备价格10倍以上罚款；

   (2)造成本站系统破坏，处以1000元以上、5000元以下罚款。

   4．导致病毒侵袭而造成全网瘫痪，除予以严厉的行政处分外，所造成直接经济捐失的50％、间接经济损失的10％由个人负担；直接经济损失的10％、间接经济损失的5％由所在科室部门负担。

   5．在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全，影响网络正常运行造成经济损失的，由作业单位赔偿；造成医院财产严重损失的依法追究并承担民事责任．

   6．执行本规则的医院各类人员因失职行为而造成后果的，给予行政处分．

   (五)附则

   本规则下列用语含义：

   (1)计算机病毒：是指编制或在计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据、影响计算机使用、并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。

   (2)网络设备：是指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源等。

   (3)网络设施：是指连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。

   本规则解释权由计算机中心负责人负责。 

    三、医院计算机网络管理奖惩细则

   为了确保医院计算机网络的安全平稳运行，依据医院已经制定下发的有关计算机网络管理的各项规定、制度、职责、要求等，结合近期网络运行中暴露出来的一些实际问题和《医院规范化管理奖惩细则》，特制定本细则．具体如下：

   1．下发的计算机、打印机的管理已责任到人，对管理者由于责任心不强而造成计算机，打印机被盗或损坏者，耍按价赔偿。

   2．由于操作者违章操作，造成计算机软、硬件故障，而影响网络的正常运行者，要给予100～1000元的处罚。

   3．对因违章操作造成计算机数据丢失、核算错误，给医院造成重大经济损失者，个人要承担损失费用的3％～10％，科室承担5％～10％．

   4．因私自搬动计算机、更换计算机部件，造成计算机网络IP地址混乱，修改计算机桌面设置(如时钟、显示方式)者，扣除责任人奖金100~1000元。

   5，个人私自添加、删除桌面内容；私自翻除、增加计算机硬盘保存内容；私自更改计算机的各种文件配置；私自更改中联医院信息系统软件应用程序以及参数位置，未造成重大技术事故和经济捐失者，扣除责任人奖金100—1000元。

   对违反以上五项条款之一者，除给予相应经济处罚外，还将视情节轻重，给予责任人行政纪律处分甚至刑事处罚。

   6．门诊挂号员私自更改费别，造成“收费改免费”，给医院造成直接经济损失者，损失部分从责任人工资中扣除。

   7．门诊各种室填写单据ID号不认真，导致患者费用误记、漏记者，按照“漏多少，罚多少”的原则，追究责任人及其科室的经济责任。

   8．综合门诊、优生优育门诊、传染科门诊、急诊科等门诊挂号室，错误输入病人信息，或输入信息不全者，每例扣除责任人奖金10元。

   9．门诊医生开处方、申请单不按照药典、标准检查诊疗名称书写，字迹潦草，影响后续科室正常工作者，每例扣除责任人奖金lo元。

   10．住院处录入住院病人主索引中的内容不认真，将患者的科别、费别等重要内容错误录入者，扣除责任人奖金50~100元。

   11．临床科室不按规定程序办理预约检查，医技科室对不符合要求的检查申请单不举报者，发现一例扣除责任人奖金5～10元。

   12．手术科室未及时录入急诊手术者，扣除责任人奖金10元；私自更改患者手术计价单者，按更改价格扣除责任人奖金。

   13．手术科室调阅计价单记费情况与患者实际费用发生情况不符时，应积极与手术室联系解决，并且不得私自向患者泄露，违者扣除责任人奖金100元。

   14．违反《中心发药有关规定补充说明》第五条，没有选择“不摆药”，造成免费病人双重发药者，按实际消耗扣除责任人奖金。

   15. 违反《护士工作站微机操作规范》第十一条，在辅人、保留、核对、执行医嘱中，出现差错和事故者，按照《医院规范化管理奖惩细则》中医疗事故、差错处罚的规定执行处罚。

   16．违反《病区药柜运行规程》，在“库存管理”里的“库存帐目”中私自修改高限量；在“出库开单”里的“出库单帐目”中私自修改出库数；在收接发放信息中私自修改入库数量者，扣除责任人奖金100~1000元。

   17．违反(病区药柜使用暂行规定》第一条，随意更改药品基数的品种数量者，扣除责任人奖金100~1000元．

   18．违反《有关出院问题的处理》第二条，科室未撤消预出院指令或未电话通知出院处，出院处未按照规定时间办理出院手续者，扣除责任人奖金50~100元．

   19．临床科室填写楦查单、处方ID号等错误，造成患者发药误记者，扣除责任人相应的金额。

   20．门诊或临床科室医生使用保险目录外的药品或出院带药超量等，导致保险公司拒付保险金者，扣除责任医生保险公司所拒付的金额。

   21．收款员随意更改费别，导致错收款、漏收款者，全部损失由收款员负责赔付。

   22．门诊挂号员录入ID号、姓名、单位以及保险费别等重要内容不准确者，扣除责任人奖金50~100元．

   23. 计算机中心值班人员必须保证在位，井及时处理科室报告的网络故障等问题，对私自离岗或者处理问题不力甚至推诿不办者，扣除责任人奖金50~100元．病案室应及时查询并督促3天内未归档病历，严格按“军标”准确录入疾病诊断、手术名称编码；严格审查病人住院天数、治疗效果、经治医生录入的准确性，3天内未编目病案>10份以上，每多一份扣罚奖金10元。

   24. 违反《护士工作站更改补充说明)第一条的第二条款，在患者出院前取消“出院前判结帐功能”，出现漏费者，扣除责任人实际漏费金额。

   25．住院医师应严格按照《医生工作站操作规程》上机操作，对违反操作规程上机操作的工作人员院周会点名批评。如造成医院经济损失，或影响患者诊治时机，根据其情节轻重罚款 100~lO 000元。

   26．相关工程人员应做好计算机信息保密工作，不得向外界透漏有关的医院编制、机关办公材料、服务器口令等重要机密情报，如发现此情况，将依法追究当事人刑事责任．

   27．医务工作人员要严格按照医院规定的时间查阅电子办公邮件，不准在电子邮件上发布个人信息或不健康的传闻，一旦发现有此现象，要严肃处理。

   28．全院各数据源点要严格把握数据输入的质量，按时生成各种日报，对在各种查询系统中发现数据不准、出现垃圾数据者，每发现一次罚款50元；如影响医院医疗指标、医疗费用统计工作情况严重者，罚款1000元。

   29．任何人不得在办公机器上处理个人事务，更不准私自安装、运行电子游戏，在值班期间不得让外来人员操作计算机，对违反上述规定者每次罚款100元．

   30．尽管目前还存在由于网络本身不够完善以及操作人员对网络的掌握不够熟练的情况，但任何科室和个人不得借此推诿病人，应积极主动地与相关科室协调解决。违者扣除责任人奖金50~100元。

   对违反上述条款之一者，除给予相应经济处罚外，还要给予全院通报批评，并扣除其科室相应规范化管理分。

   对违反我院已下发的有关计算机网络管理的各项规定、制度、职责、要求中的其他条款之一者，每例扣除责任人奖金50~100元．

   对严格执行我院计算机网络的各项管理规定，取得突出成绩的单位和个人，除了给予院周会通报表扬外，还将增加科室相应的规范化管理分，年终评比先进科室和个人及晋级晋职时，给予优先考虑，同时酌情给予适当经济奖励。 

   四、网络数据质量的控制与管理

   (一)数据质量控制组织及职责

   组长：业务副院长

   成员：医务处主任、护理部主任、经管科主任、药剂科主任、信息科主任、感染科主任、医疗助理员、药库管理员、会计室会计职责；

   医院数据质量监控领导小组职责是负责制定全院性的数据质量监控制度和措施，协调各个部门、科室及各个质量管理环节，组织全院性质量管理活动，负责组织质量教育和培训工作以及岗前相关训练考核工作，建立和修订有关工作质量标准与规范，研究制定有关质量管理制度，实施质量考核和贯彻落实奖惩制度。关注日常数据质量的检查、监控、统计分析和评价工作，监督网上系统所有数据质量管理工作。调查分析网上系统所有数据质量发生缺陷的原因，判断缺陷的性质，制定和改进监控的措施等。

    (二)数据质量监控内容

   医疗护理质量监控主要内容：负责所有医疗护理信息发生点的质量监控工作，包括诊断工作质量、治疗工作质量、护理工作质量、医技工作质量等。负责监控所有就诊、住院病人的基本信患、费用费别信息等等。包括诊断，入院时间、入院科室、入科时间、等级护理、病情状态等数据的准确性，监控病人入科转科出院情况，确保流动日报准确．监控医技科室工作量录入的准确性，监控手术例数与大、中小手术数据的准确性等。

   卫生经济管理科监控内容；卫生经济管理科负责监控门诊收费处、住院收费处规章制度落实情况。监控价表项目收费标准，价表项目的会计项目分类、核算项目分类归类的准确性。负责监控收费项目费别、身份、体系合同单位及收费项目等基础数据录入的准确性。负责监控预交金录入的及时性和病人医疗过程中预交金的使用情况，防止病人欠费、逃费。监控收费结帐人员执行医院有关减免费与修改费别的审批权限及减免额度情况。参与门诊收费、住院收费的日结、月结工作，监控日结帐与会计室现金交接工作，监控核对会计转记帐数据准确性，参与监控成本核算数据的准确性、可靠性等与卫生经济管理有关的一切活动。

   药剂科监控内容：负责监控全院药品采购、记帐入库、药品发放、出库记帐及出入库数据的准确性和及时性。负责监控门诊药房，住院药房与药库规章制度落实情况，严格要求门诊药房核对处方及计算机处方信息后方可发药，严格要求住院药房按计算机医嘱摆药。参与门诊药房、住院药房、药库的日结、月结工作，严格审核汇总数据的准确性。每月底凭各点月结报表库存数进行清点库存工作，真正做到帐物相符。监督药库及各药房月底盘点工作，要求做到帐物相符，并由药剂科主任经常抽查。 

   五、住院病人出院规程

   本规程本着规范管理，杜绝误差，提高效率、方便患者的原则制定．区别一般情况和特殊情况，分别规定如下：

   (一)一般病人出院规程

   1．对一般住院病人，临床医师应在出院前一天下出院医嘱，(周五下周一出院医嘱)停止一切检查申请，停止出院当天以后的各种治疗，处置．护理医嘱。填写完整病历首页相关项目。由临床护士将其连同出院通知书在出院前一天10：30前送核算室．住院病人欠费情况由核算室在病人出院前及时通知科室催款。

   2．核算室在16：30前，完成当日送达的出院病人帐目结算．并将病人医疗费用通知单亲自送到结算室．

   3．核算室接到病历第2天8：00统一给当日出院病人划价。

   4．临床科室于送走病历第2天8：30在护士工作站给当日出院病人作出院操作。并通知患者或其家属到结算室结帐、领取出院通知书。于10：30前去核算室取回病历。

   5．包干病人出院规程同收费病人。

   6．对一般病人不办理周六周日出院。

   (二)特殊病人出院和死亡结算处理规程

   1．对特殊要求当日出院的病人和病人死亡

   (1)经科室领导(主任、护士长)同意后，由临床医师通知核算室，临床医师应停止当日各种治疗，检查．处置、护理医嘱和出院医嘱，将病历首页相关项目填写完整。由临床护士将病历送到核算室。

   (2)核算室应本着随时送达，随时核算的原则进行处理。

   2．对晚16:30一早8：00或节假日要求当日出院病人或病人死亡。

   (1)科室可根据病人押金和医疗费用情况，在采取适当措施的情况下，允许其离院并通知患者或其亲屑在下一个工作日11：30以后到结算室结帐。

   (2)核算室应在下一个工作日根据医嘱出院时间，用负数冲掉软件系统自动滚动的杂费，并在11:30前尽快完成医疗费用核算．

   (3)临床科室在下一个工作日13：30取回出院病历并在微机上进行该患者出院操作。

   3．对特殊要求当日离院的军人患者

   (1)临床医师下出院医嘱，同时下停止其一切检查、处置、治疗、护理医嘱。经科室领导(主任、护士长)同意，立即通知并将病历送到核算室．嘱患者或其随行人员持出院通知书到结算室加盖公章后离院。

   (2)核算室接到军人患者当日离院通知后．应于以后第一个工作日11：30前完成该患者医疗费用核算和冲掉工作软件系统自动滚动杂费．

   (3)结算室和临床护士工作站，应记录当日离院军人情况，于以后第一个工作日12：00在微机上对其做出院操作。

   4．临时出院患者遵长期医嘱已发药品，应患者要求可作退药处理． 

   六、住院病人转科规程

   1．对需要到其他科系进行治疗的病人，主管医师首先要完成电子病历，下达转科医嘱，提交病历，护士站停止该病人所有医嘱，移出病人．转入科室护士站办理病人人科手续，通知主管医生。

   2．一般病人转科医嘱应在10：30前下达，临床科室通知核算室作医疗费用中结．

   3．特殊急重病人转科可随时办理，并尽早通知核算室作医疗费用中结。

   4．核算室在接到中结通知后，应于工作时间4小时内尽快完成医疗费用中结。

   5．病人转出科室应负责通知患者或其家属在第二个工作日到核算室领取中结医疗费用通知单，然后到结算室作中途结算。如不能保证转科病人在第二个工作日16：30以前转出科室，可酌情代其结帐，井为患者保存中结收据。 

   七、住院病人退院处理规程

   1．对已经生成医疗费用的住院病人只能做出院处理，不能做退院处理。

   2．已经办理人院手续，没有医疗费用生成的病人要求退院，经科室领导同意，患者本人或直系亲属在退院申请书上签字后，可以办理退院。

   3．如科室接受病人退院要求，办公护士应在护士工作蛄主窗口输入本人用户名和口令密码在“病人”工具栏做取消入院操作。

   4．临床护士通知患者或其亲属持病历到住院处办理退院手续。

   5．住院处应收回退院病历，调用住院登记子系统，进入住院登记工具栏，输入ID号，单击“查询”作删除处理，在患者住院押金上签字，嘱其到住院收款处取回住院押金。 

   八、关于8小时正常工作以外新人院病人及抢救病人用药规定

   8小时以外新人院病人或在院病人新修改的医嘱(包括抢救病人)，凡是科室小药柜中有的，可直接从小药柜中拿取(其中长期医嘱需由小药柜出库，临时医嘱待次日中心摆药室会自动补发)。科室药柜设有的贵重药品，可随时用“临时药品请领单”。

   具体领取时间：8：00一17：00到中心摆药室领取；17：00～次日早8：00，周五17：00一下周一之间到门诊值班药局顿取。(领取的数量到周一中午摆药前)。 

   九、开单与执行科室数据录入管理规定

   为进一步搞好医疗成本核算，逐步完善数据质量和准确地进行收入分配，现根据“中联医院信息系统”的运行特点，对开单科室与执行科室问题作进一步规范，各科室录入虽、门诊收费人员应严格遵照执行。录入中遇到开单与执行科室不明白的问题可向卫生经济管理中心咨询．其规定如下：

   1．门诊收款录入：门诊收款人员在录入门诊患者收费项目时，均应按医生开具的处方单或申请单上所标明的开单科室和执行科室录入数据。

   2．临床科录入：临床科室在录入住院患者的收费项目时，凡是在本科室内发生的收费并与其他科室无关联者，开单科室与执行科室均为本科室，凡是与其他科室有关联者，开单科室为本科室，执行科室为关联科室。

   3．医技科录入：医技科室在录入由临床科开出的任何检查、治疗单收费项目时，其开单科室均为临床各科，执行科室为医技本科室。

   4．麻醉科录入：麻醉科在录入手术患者各项费用时，其开单科室均为临床手术科室，执行科室为麻醉科。

   5．收费项目涉及到两个以上科室时，如在手术室发生的血费、材料费、药品费；在cT室发生的药品费(造影剂)、材料费等牵涉到临床科室、医技科室、检验科、药剂科、供应室、器械科。遇到这种情况仍按上述规定的开单与执行科室的要求执行．而药剂科、器械科只作为供应单位，而不作为执行单位。

   6．录入中开单科室和执行科室的选择：

   (1)门诊收款录入数据时必须选择到科室门诊(如背通肝胆外科门诊等)。

   (2)医拄科室录入数据时属于门诊医生开单录入门诊(如消化内科门诊、普通外科门诊等)，属于病房医生开单录入科室病区。(如消化内科病区、蕾通外科病区等)。

   (3)临床科室录入时必须选择病区。

   7．录入中较特殊情况举例

   (1)如心血管内科和服科医生各开了一张需在眼科作的专项检查，其开单科室分别为心血管内科和眼科，而执行科室均为眼科。

   (2)如普通肝胆外科病房和普通肝胆外科门诊医生各开了一张CT检查单(肯检查中使用的造影药品等)，其开单科室分别为普通肝胆外科病区和普通肝胆外科门诊，执行科室均为 CT室。

   (3)如呼吸内科病房和呼吸内科门诊医生各开了一张处方，其开单科室分别为呼吸内科病房和呼吸内科门诊，其执行科室也同样是上述两个科室。(药剂科不作为执行科室，只是确认)。

   (4)如中医肾脏病内科门诊和耳鼻喉科门诊各开了一张电测听检查单，开单科室分别为中

 医肾脏病内科门诊和耳鼻喉科门诊，执行科室均为耳鼻喉科门诊。

   (5)如骨二科一病人在麻醉科手术，病人的所有费用(包括材料费、血费)开单科室均为骨

 二科，执行科室均为麻醉科(器械科和血库不作为执行科室，只监督、确认)。

   8．需要特别注意的问题

   按一号工程的计费方法，科室的收入完全按照计算机自动分解的开单科室和执行科室收入统计。因此，特别强调：

   (1)所有医生在开具处方或申请单时应明确标注开单科室。

   (2)所有录入均须准确选择开单科室和执行科室，

   (3)所有录入均不得选择护理单元为开单科室或执行科室。 

   十、电子病历书写规定

   为规范医院电子病历的管理，依据中国人民解放军第四版《常规》和“军字一号工程”医生工作站模块的设计特点，做如下规定：

   (一)入院记录与病程记录

   1．完成时间：对新人院病人，住院医师2小时内完成首次病程记录，23小时内完成人院记录，并及时打印出来，打印至当前页。

   2．在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。电子病历打印出来后，由医生用蓝墨水笔在电子病历签名前再次签名，以起法律效力．

   3．主要疾病确诊后，3天内书写最后诊断(于病历纸左侧与初步诊断并列)，包括病名、确诊日期，井签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核、井签名。

   4．上级医生查房记录由经治医生书写，必须经查房医生检查查房记录是否完整，并修改后签名。对于住院医师书写的抢救记录、死亡小结、出院小结、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。

   5．检诊记录：检诊记录要在病人人院3天内完成。

   (二)会诊记录

   科间会诊记录由会诊医师手工书写并签名，由经治医生将会诊意见录入电子病历病程记录中。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后录入电子病历，由上级医生或科主任审阅并签名。

   (三)转科记录

   因病情需要转科治疗者，需征得他科负责医师和本科主任同意后方可转科。紧急情况下可直接联系转科。电子病历按程序要求，待书写完成“转科记录”，打印出电子病历、治疗单、体温单等，然后通过网络将病历传输到相应科室。办公室护士负责将打印出的电子病历连同相关检查、检验单等送至转往科室。

   注释：所有上级医生的签名均指上级医生本人在打印病历上的签名，经治医生的签名是指在电子病历及打印病历上的签名。 

    十一、病人退药管理规定

   为了方便病人就诊，节省病人医疗经费，奉着“一切为了病人，一切围绕病人”的思想，规范医疗活动，特制定如下规定：

   1．各科室如遇住院病人需要退药时，经治医生需认真填写迟药申请单，详细写明退药的品种、数量、规格，经科主任签字后，到出库的药房退药。

   2．药房收到退回的药品后，在退药申请单上签字，然后交出院结帐处，由出院结帐处在计算机上作退药处理。

   3．对已发出的散装片剂，原则不作退药处理。对已办理出院手续的病人，不作退药处理。

   4．门诊病人需退药的，经治医生填写退药申请单位，病人持单到门诊药房退药，由药房药师签字认可。

   5．病人持申请单到收费处办理退费手续。

   6．所有的退药必须在申请单上注明原因，由收费处、出院结帐处收集后每周报医务处。医务处将根据情节给予相应的处罚。 

   十二、关于医嘱、辅诊检查及出院结算的规定

   为满足“军字一号工程”系统的运行要求，对病人出院结算前的医嘱、辅诊检查、出院结算有关事宜规定如下：

   1．关于检查

   (1)临床医生开出住院病人的检查申请后，应督促病人必须在出院前完成所申请的全部检查。

   (2)检查科室必须在当天完成住院病人的检查报告书写，并在“确认”状态下进行“保存” (在“检查报告”模块中“报告”菜单下的“书写”中进行)。

   (3)检查科室必须在当天完成住院病人的检查报告书写，并在“确认”状态下进行“保存” (在“检查报告”模块中“报告”菜单下的“书写”中进行)。

   (4)检查科室必须在当天完成门诊病人的检查报告书写，并在“确认”状态下进行“保存” (在“检查报告”模块中“报告”菜单下的“增加”中进行，并在“病人来源”中选择“门诊”)。

   2．关于医嘱  病人出院前一天下达预出院医嘱，并在下达预出院当日的12：00前打印出病人的全部医嘱单，进出院结帐处进行审核。具体方法、流程是：

   医生站停止长期医嘱(注意；注射类药疗医嘱要在出院的前一天上午10：30前停止；服药类药疗医嘱要在出院的当天10：30前停止)，护士站转抄、校对、签名。在出院当天8：30前，停止病人的全部医嘱(包括处置、护理)。

   3．关于结算

   (1)正常结算：病人出院当日进行结算。结算时出院处必须对病人的住院费用进行划价审核，再进行结算，此后，由护士站进行“出院”处理。护士站进行“出院”操作，若在屏幕上出现“该病人还有未结费用，强行出院吗”的提示时，说明该病人还未在经管科办理结算手续，不能强行出院，待确认已结算时再进行“出院”操作。

   (2)欠费结算：病人当日进行结算时，由于欠费而不能立即进行结算的，住院处核算室必须对病人的住院费用进行划价审核，并在《收费管理系统》模块中进行“欠费登记”，登记完成后，再由经管科通知临床科室，在护士站进行“强行出院”处理，不能先在护土站“强行出院”，后在经管科进行“欠费登记”。

   (3)延期结算：病人不欠费，因其他原因不能按预出院的时间进行结算时，处理方法同“欠费结算”。

   (4)逃费结算：病人逃费后，护士站首先停止该病人的全部医嘱，并立即通知经管科，此后的处理方法同“欠费结算”。 

   十三、欠费管理规定

   1．病人入院按病种尽量交足预交金，详见病种预交金目录。

   2．住院病人当医疗费用超过预交金80%时，收费处就应开始催费，每周二、五向科室发出催款通知单，督促科室及时催费。

   3．遇急诊病人为无名氏和重危抢救病人急须救治而经费又不能马上到位的情况，上班时间可向医务处提出透支申请，经批准后作透支处理，非上班时间向医务值班员提出抢救病人记帐医疗申请。

   4．所有检查科室及手术室必须见抢救病人记帐单方可作相应处理，药房遇病人预交金不足须见透支通知单或抢救病人记帐单方予发药。

   5．病人出院时因欠费不能结帐，科室应通知结帐处作欠费登记后方可出科。

   6．非担保病人所引起的欠费，其欠费额的90%自本期科室收入中扣除，10%自本期奖金中扣除；担保造成的欠费，其欠费额从担保人工资、奖金中扣除。

   7．非上述情况者，报医务处及分管院领导研究决定。

  十四、冲负帐管理规定

  为了保证病人费用的准确性、规范收费操作的流程，针对病人费用计价中出现的错误而采取的冲负帐处理特作如下规定：

 （一）冲负金额较小的（200元以下）

   1．由病人所在科室填写“冲负帐申请单”，写明冲负原因，科主任或护士长签字；

   2．送交费用发生地科室负责人签字证明；

   3．在收费处负责人的批准下，由审核划价人员操作执行；

   4．收费处保存冲负申请单，月底汇总制表送医务处。

 （二）冲负金额较大的（200元以上）

   1．由病人所在科室填写“冲负帐申请单”，说明冲负原因并附上科主任或护士长签字；

   2．送交费用发生地科室负责人签字证明；

   3．送交经管科审核，再由医务处主任或分管领导审批；

   4．后由收费处按审批意见作冲负处理，并保留此单，月底汇总制表送医务处。

   十五、透支管理规定

  为规范病人费用管理，保证重危病人得到及时救治，保证透支费用使用和及时追缴，经研究决定，对病人透支费用作如下规定：

 （一）透支对象

   1．重危抢救病人，急诊抢救病人，无名氏；

   2．有本院工作人员担保的病人。

 （二）透支范围

  仅限于中心摆药室自动摆药。

 （三）透支金额

   1．重危抢救病人3000元以内；

   2．本院担保2000元以内；

 （四）透支程序

  由科室或担保人提出申请，填写透支申请单，并经医务处主任及分管院领导批准，交经管科进行透支登记，并由经管科打出透支单交药房备案，交收费处备案，若在规定期限内病人交预交金或支票到帐后再电话通知经管科取消透支。

 （五）透支时间

  自透支第二天起计算，3天后由经管科取消透支（不管是否仍有透支余额）。

 （六）透支欠费追缴

  透支结束应有申请科或担保人对透支额进行追缴，若因此发生的欠费按院欠费管理规定执行，对由担保透支所造成的欠费则从担保人工资和奖金中扣除。